фармакодинамика. Кларитромицин — полусинтетический антибиотик группы макролидов, взаимодействует с 50S-рибосомальной субъединицей бактерий, таким образом подавляя синтез белка.

В основном оказывает бактериостатическое, а в некоторых случаях — также бактерицидное действие (в отношении Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhal).

Чувствительными к кларитромицину являются такие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pheumophila, Chlamydia trachomatis и C. pneumoniae, Ureaplasma urealyticum; грамположительные микроорганизмы (стрептококки и стафилококки, Listeria monocytogenes, Corynebacterium spp.); грамотрицательные микроорганизмы (Haemophilus influenzae и H. ducreyi, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae и N. meningitidis, Borrelia burgdorferi, Pasteurella multocida, Campylobacter spp. и Helicobacter pylori); некоторые анаэробы (Eubacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Propionobacterium spp., Clostridium perfringens и Bacteroides melaninogenicus); Toxoplasma gondii и все микобактерии, кроме M. tuberculosis.

Благодаря меняющейся структуре рибосом клеток человека макролиды не будут связаны с рибосомальной единицей человеческой клетки, что и является причиной низкой токсичности макролидов у человека.

Фармакокинетика. Кларитромицин хорошо абсорбируется в ЖКТ. Биодоступность составляет около 55% после перорального приема дозы. Пища может замедлить абсорбцию, однако существенно не влияет на биодоступность кларитромицина. Около 20% кларитромицина сразу же метаболизируется с образованием основного метаболита 14-гидроксикларитромицина, который проявляет такой же биологический эффект, как и кларитромицин. У здоровых лиц он достигает концентрации в плазме крови, пропорциональной размеру пероральных доз. C_max в плазме крови отмечаются менее чем через 3 ч. После перорального приема однократной дозы 250 мг кларитромицина средние концентрации составляют 0,62–0,84 мкг/мл; после однократной дозы 500 мг кларитромицина — 1,77–1,89 мкг/мл. Соответствующие концентрации 14-гидроксикларитромицина составляют 0,4–0,7 мкг/мл после дозы 250 мг и 0,67–0,8 мкг/мл — после приема дозы 500 мг. Значение AUC составляют 4 мкг/мл•ч после дозы 250 мг и 11 мкг/мл•ч после дозы 500 мг. Стабильные концентрации достигаются после пятой дозы 250 мг кларитромицина при приеме 2 раза в сутки; C_max кларитромицина составляет 1 мкг/мл и 14-гидроксикларитромицина — 0,6 мкг/мл.

Кларитромицин хорошо проникает в жидкости и ткани организма, где достигает концентрации в 10 раз более высоких, чем в плазме крови. Высокие концентрации выявлены в легких (8,8 мг/кг), миндалинах (1,6 мг/кг), слизистой оболочке носа, коже, слюне, альвеолах, мокроте и в среднем ухе. Объем распределения кларитромицина у здоровых лиц после однократной дозы 250 мг и 500 мг составляет 226–266 и 2,5 л/кг соответственно. Объем распределения 14-гидроксикларитромицина — 304–309 л. Связывание кларитромицина с белками плазмы является слабым и обратимым.

Метаболизм и выведение

Кларитромицин метаболизируется в печени. Было выявлено не менее 7 метаболитов. Важнейшим является 14-гидроксикларитромицин. Кларитромицин выводится с мочой в виде метаболита или в неизмененном виде, и в меньшей степени с калом (4%). Примерно 20% дозы 250 мг и 30% дозы 500 мг выводится в неизмененном виде с мочой. 10–15% дозы выводится с мочой в виде 14-гидроксикларитромицина.

Т_½ кларитромицина при введении в дозе 250 мг/12 ч составляет 3–4 ч и при дозе 500 мг/12 ч — 5–7 ч.

Влияние возраста и заболевания на фармакокинетику

Дети и младенцы: согласно исследованиям фармакокинетика кларитромицина у детей при дозе 7,5 мг/кг 2 раза в сутки соответствует таковой у взрослых.

Пациенты пожилого возраста: нет необходимости в коррекции дозы у пациентов пожилого возраста, если они не имеют тяжелых нарушений функции почек.

Влияние заболевания на фармакокинетику: после приема 200 мг кларитромицина наблюдались повышение C_max и AUC и уменьшение выведения кларитромицина у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек по сравнению со здоровыми лицами. У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек общее выведение кларитромицина уменьшилось с 26,5 до 3,3% по сравнению со здоровыми лицами. Эти результаты показывают, что необходимо снизить дозу или продлить интервал дозирования для пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек.

Стабильные концентрации кларитромицина у больных с нарушениями функции печени не отличаются от концентраций у здоровых лиц, но концентрации 14-гидроксиметаболита ниже.

суспензия и таблетки: инфекции, вызванные чувствительными к кларитромицину микроорганизмами:

• инфекции верхних дыхательных путей (ларингит, фарингит, тонзиллит, синусит);
• инфекции нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония);
• инфекции кожи и мягких тканей (фолликулит, импетиго, эризипелоид);

острые и хронические одонтогенные инфекции;

• острый средний отит;
• диссеминированные или локализованные микобактериальные инфекции, вызванные Mycobacterium avium или Mycobacterium intracellulare; локализованные инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium kensasii.

Таблетки: Эрадикация H. pylori у пациентов с пептической язвой двенадцатиперстной кишки при угнетении секреции соляной кислоты омепразолом или ланзопразолом (активность кларитромицина относительно H. pylori выше при нейтральной рН, чем при кислой рН).

таблетки. Проглатывают, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды независимо от приема пищи.

Рекомендованная доза кларитромицина взрослым и детям в возрасте старше 12 лет составляет 250 мг 2 раза в сутки, при более тяжелых инфекциях дозу можно повысить до 500 мг 2 раза в сутки. Обычная продолжительность лечения зависит от тяжести инфекции и составляет 6–14 дней.

Лечение одонтогенных инфекций

Применять по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Применение у пациентов с микобактериальной инфекцией. Начальная доза для взрослых составляет 500 мг 2 раза в сутки. Если в течение 3-4 нед лечения не наблюдается улучшение клинических признаков или бактериологических показателей, доза кларитромицина может быть повышена до 1000 мг 2 раза в сутки.

Лечение диссеминированных инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium, у больных СПИД продолжается столько, сколько длится клиническая и микробиологическая эффективность препарата, имеющая медицинское подтверждение. Кларитромицин необходимо применять в комплексе с другими антимикробактериальными препаратами.

Продолжительность лечения других нетуберкулезных микобактериальных инфекций определяется врачом индивидуально.

Эрадикация H. pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки (взрослые):

тройная терапия (7–10 дней):

500 мг кларитромицина 2 раза в сутки одновременно с приемом амоксициллина 1000 мг 2 раза в сутки и омепразола 20 мг 1 раз в сутки в течение 7–10 дней.

Тройная терапия (10 дней):

500 мг кларитромицина 2 раза в сутки, 30 мг ланзопразола 2 раза в сутки и 1000 мг амоксициллина 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Двойная терапия (14 дней):

500 мг кларитромицина 3 раза в сутки вместе с 40 мг омепразола 1 раз в сутки в течение 14 дней, далее 20 мг или 40 мг омепразола 1 раз в сутки в течение последующих 14 дней.

Двойная терапия (14 дней):

500 мг кларитромицина 3 раза в сутки с 60 мг ланзопразола 1 раз в сутки в течение 14 дней. Может потребоваться дальнейшее подавление секреции соляной кислоты для уменьшения проявлений язвы.

Кларитромицин также применяют в таких терапевтических схемах:

• кларитромицин + тинидазол и омепразол или ланзопразол;
• кларитромицин + метронидазол и омепразол или ланзопразол;
• кларитромицин + тетрациклин, висмута субсалицилат или ранитидин;
• кларитромицин + амоксициллин и ланзопразол;
• кларитромицин + ранитидин висмута цитрат.

Применение у лиц пожилого возраста: как у взрослых.

Применение у пациентов с почечной недостаточностью: обычно коррекции дозы не требуется, кроме пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин). Если коррекция дозы необходима, суточную дозу следует снизить вдвое, то есть, применять 250 мг 1 раз в сутки или 250 мг 2 раза в сутки в случае более тяжелых инфекций. У таких пациентов продолжительность лечения не должна превышать 14 дней.

Суспензия для перорального применения 250 мг/5 мл. Для лечения немикобактериальных инфекций рекомендуемая доза Фромилида для детей в возрасте 6 мес– 12 лет составляет 7,5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки, максимальная доза — 500 мг (10 мл) 2 раза в сутки (каждые 12 ч).

Продолжительность лечения обычно составляет 5–10 дней в зависимости от вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Суспензию принимают независимо от приема пищи (можно принимать с молоком).

:

*У детей с массой тела до 8 кг дозу необходимо рассчитывать на килограмм массы тела (7,5 мг/кг 2 раза в сутки).

Микобактериальные инфекции. Для лечения микобактериальных инфекций рекомендованная для детей доза Фромилид в форме суспензии составляет 7,5–15 мг/кг массы тела 2 раза в сутки с учетом индивидуальной клинической оценки врачом состояния пациента и тяжести заболевания.

Лечение продолжать, пока наблюдается клиническая эффективность от применения препарата (может потребоваться добавление других антимикобактериальных лекарственных средств).

:

*У детей с массой тела до 8 кг дозу необходимо рассчитывать на 1 кг массы тела (7,5–15 мг/кг 2 раза в сутки).

Почечная недостаточность

У детей с клиренсом креатинина <0,5 мл/с (30 мл/мин) или уровнем креатинина в плазме крови >290 мкмоль/л (3,3 мг/100 мл) дозу следует снизить на 50% или удвоить интервал между приемами доз. Лечение должно продолжаться не более 14 дней.

Приготовление суспензии. Суспензия для орального применения содержит гранулы маленьких размеров, которые не следует разжевывать, поскольку их содержание горькое на вкус. Для отмеривания дозы предоставляется шприц для перорального введения. В одном полном шприце содержится 5 мл суспензии (250 мг кларитромицина). После каждого применения шприц следует промыть водой.

Для приготовления 60 мл суспензии (250 мг/5 мл) нужно 42 мл очищенной или кипяченой и охлажденной воды. Встряхнуть флакон, чтобы разъединить гранулы. Добавить примерно ½ объема необходимого количества воды и тщательно встряхнуть до перехода всех твердых частиц в форму суспензии. Добавить оставшуюся воду до отметки на флаконе и хорошо встряхивать. Следует избегать интенсивного и/или длительного встряхивания. Перед каждым применением препарата следует встряхивать флакон для восстановления суспензии.

Суспензия для перорального применения 125 мг/5 мл

Немикобактериальные инфекции. Для лечения немикобактериальных инфекций рекомендованная доза для детей в возрасте от 6 мес до 12 лет составляет от 7,5 мг/кг 2 раза в сутки до максимальной — 500 мг 2 раза в сутки. Длительность лечения обычно составляет 5–10 сут в зависимости от вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Суспензию применяют независимо от приема пищи (можно принимать с молоком).

Рекомендуется давать детям выпить немного жидкости после приема этой суспензии. Суспензия для перорального применения содержит мелкие гранулы, которые ребенок не должен разжевывать, поскольку их содержание горькое на вкус. Для приема дозы прилагается шприц для перорального применения. В 1 полном шприце — 5 мл суспензии, содержащей 125 мг. После каждого применения шприц следует промыть водой.

Дозировка препарата для лечения детей с немикобактериальной инфекцией в зависимости от массы тела:

*Детям с массой тела до 8 кг дозу следует рассчитывать на килограмм массы тела (7,5 мг/кг 2 раза в сутки).

Дозирование при почечной недостаточности. Детям с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин дозу препарата следует уменьшить на 50%. Лечение должно длиться не дольше 14 дней.

Микобактериальные инфекции. Для лечения микобактериальных инфекций рекомендованная доза кларитромицина в виде суспензии для детей составляет от 7,5 до 15 мг/кг/сут в 2 приема.

Дозировка препарата для лечения детей с микобактериальной инфекцией в зависимости от массы тела:

*Детям с массой тела до 8 кг дозу следует рассчитывать на килограмм массы тела (7,5–15 мг/кг/сут).

**Целесообразно применение препарата Фромилид с дозировкой 250 мг/5 мл.

Лечение продолжать, пока наблюдается клиническая эффективность от применения препарата (может потребоваться добавление других антимикобактериальных лекарственных средств).

Приготовление суспензии. Для приготовления 60 мл суспензии необходимо 42 мл очищенной или кипяченой и охлажденной воды. Встряхнуть флакон, чтобы разъединить гранулы. Добавить около ½ объема необходимого количества воды и тщательно втряхнуть до растворения гранул. Добавить оставшуюся воду до метки на флаконе и снова хорошо встряхнуть. Приготовленная суспензия должна достигать отметки на бутылке. Перед каждым приемом препарата следует встряхивать флакон с приготовленной суспензией.

Следует избегать интенсивного и/или длительного встряхивания. Перед каждым применением препарата следует встряхивать флакон для восстановления суспензии.

повышенная чувствительность к кларитромицину или другим макролидным антибиотикам или к любым компонентам препарата.

Одновременное применение астемизола, цизаприда, пимозида, терфенадина (это может привести к удлинению интервала Q–T и развитию аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes)), алкалоидов спорыньи, например эрготамина, дигидроэрготамина (поскольку это может привести к эрготоксичности), ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов), которые в значительной мере метаболизируются CYP 3A4 (ловастатин или симвастатин), ввиду повышенного риска возникновения миопатии, включая рабдомиолиз (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Одновременное применение кларитромицина и мидазолама перорально (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Удлинение интервала Q–T или желудочковые аритмии сердца в анамнезе, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes) (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Гипокалиемия (риск удлинения интервала Q–T).

Тяжелая печеночная недостаточность и сопутствующая почечная недостаточность.

Одновременное применение кларитромицина (и других мощных ингибиторов CYP 3A4) с колхицином у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ, ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Одновременное применение кларитромицина с тикагрелором или ранолазином.

частыми и общими побочными реакциями при лечении кларитромицином у взрослых и детей являются боль в животе, диарея, тошнота, рвота и извращение вкуса. Кларитромицин может вызвать функциональные желудочно-кишечные нарушения.

Эти побочные реакции обычно незначительно выражены и согласуются с известным профилем безопасности макролидных антибиотиков. Не существует значительных различий в частоте этих побочных реакций между группами пациентов, у которых были или отсутствовали микобактериальные инфекции.

Побочные эффекты, которые могут возникнуть при терапии кларитромицином, классифицированы по системам органов.

Инфекции и инвазии: целлюлит¹, кандидоз ротовой полости, гастроэнтерит², инфекции³, вагинальная инфекция; псевдомембранозный колит, рожистое воспаление, эритразма.

Со стороны крови и лимфатической системы: лейкопения, нейтропения⁴, тромбоцитемия³, эозинофилия⁴, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции¹, гиперчувствительность.

Со стороны метаболизма и питания: анорексия, снижение аппетита, гипогликемия⁵.

Со стороны психики: бессонница, тревожность, нервозность³, вскрикивание³, психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения, мания.

Со стороны ЦНС: дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головная боль, извращение вкуса, потеря сознания¹, дискинезия¹, головокружение, сонливость, тремор, судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия, парестезии.

Со стороны органа слуха и лабиринта: головокружение, ухудшение слуха, звон в ушах, потеря слуха.

Со стороны сердца: остановка сердца¹, фибрилляция предсердей¹, удлинение интервала Q–T, экстрасистолы¹, сердцебиение, желудочковая тахикардия по типу пируэт (torsades de pointes), желудочковая тахикардия.

Со стороны сосудов: вазодилатация¹, кровоизлияние.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: БА¹, носовое кровотечение², эмболия сосудов легких¹.

Со стороны пищеварительной системы: диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боль в животе, эзофагит¹, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь², гастрит, прокталгия², стоматит, глоссит, вздутие живота⁴, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм, острый панкреатит, изменение цвета языка , изменение цвета зубов.

Со стороны гепатобилиарной системы: отклонения от нормы функциональных тестов печени, холестаз⁴, гепатит⁴, повышение уровня АлАТ, АсАТ, гамма-глутамилтрансферазы⁴, печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярная желтуха.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, гипергидроз; буллезный дерматит¹, зуд, крапивница, макулопапулезная сыпь³, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS), акне, болезнь Шенлейна — Геноха.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: мышечные спазмы³, скелетно-мышечная ригидность¹, миалгия², рабдомиолиз² (в некоторых сообщениях о возникновении рабдомиолиза кларитромицин применяли сочетанно со статинами, фибратами, колхицином или аллопуринолом), миопатия.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: повышение уровня креатинина в крови¹, мочевины в крови¹, почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: флебит в месте введения¹, боль, воспаление в месте введения¹, недомогание⁴, лихорадка³, астения, боль в груди⁴, озноб⁴, повышенная утомляемость⁴.

Лабораторные исследования: изменение соотношения альбумин-глобулин¹, повышение в крови⁴ уровня ЩФ, ЛДГ⁴, международного нормализованного отношения (МНО), увеличение протромбинового времени, изменение цвета мочи.

^1,2,3,4О данных побочных реакциях сообщалось только при применении препарата в форме:

¹порошка лиофилизированного для приготовления р-ра для инфузий; ²таблеток пролонгированного действия; ³суспензии; ⁴таблеток немедленного высвобождения.

Сообщалось об артралгии, ангионевротическом отеке, анафилактических реакциях и парестезии.

Были очень редкие сообщения о увеите, преимущественно у пациентов, которые одновременно принимали рифабутин. В большинстве случаев реакции были обратимыми.

Сообщалось о развитии колхициновой токсичности, особенно у пациентов пожилого возраста.

Пациенты с нарушением иммунной системы. У больных СПИДом и с другими нарушениями иммунной системы, у которых применяли высокие дозы кларитромицина дольше, чем рекомендуется для лечения микобактериальных инфекций, не всегда можно отличить побочные реакции, связанные с применением препарата, и симптомы основного и сопутствующих заболеваний.

У взрослых, получавших кларитромицин в суточной дозе 1000 мг, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, нарушение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие живота, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение уровней АлАТ и АсАТ. Также возникали диспноэ, бессонница и сухость во рту, значительное повышение уровней АлАТ и АсАТ и значительное уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, повышение содержания мочевины.

Тип и тяжесть побочных реакций у детей будут таким же, как и у взрослых.

назначать кларитромицин беременным, особенно в I триместр, возможно в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.

Длительное или повторное применение антибиотиков может вызвать чрезмерный рост нечувствительных бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции следует прекратить применение кларитромицина и начать соответствующую терапию.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов с почечной недостаточностью.

При применении кларитромицина сообщалось о нарушении функции печени, включая повышенный уровень печеночных ферментов, и о гепатоцеллюлярном и/или холестатическом гепатите с желтухой или без нее. Это нарушение функции печени может быть тяжелой степени и является обычно обратимым. В некоторых случаях сообщалось о печеночной недостаточности с летальным исходом, которая в основном была ассоциирована с серьезным основным заболеванием и/или сопутствующим медикаментозным лечением. Необходимо немедленно прекратить применение кларитромицина при возникновении таких проявлений и симптомов гепатита, как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или боль в области живота.

О развитии псевдомембранозного колита от умеренной степени тяжести до степени, угрожающей жизни, сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе макролидов. О развитии диареи, вызванной Clostridium difficile (CDAD), от средней степени тяжести до колита с летальным исходом сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе кларитромицина. Терапия антибактериальными препаратами нарушает нормальную микрофлору кишечника, что может привести к чрезмерному росту C. difficile. Следует всегда помнить о возможности развития диареи, вызванной Clostridium difficile, у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез, поскольку о развитии диареи, вызванной Clostridium difficile, сообщалось даже через 2 мес после применения антибактериальных препаратов.

Кларитромицин выводится в основном печенью. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением функции печени, а также с нарушением функции почек средней или тяжелой степени.

Колхицин. Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с летальным исходом) при сочетанном применении кларитромицина и колхицина, особенно у больных пожилого возраста, в том числе на фоне почечной недостаточности. Если одновременное назначение колхицина и кларитромицина необходимо, нужно наблюдать за состоянием пациентов для выявления возможных клинических симптомов токсичности колхицина. Дозу колхицина необходимо снизить у всех больных, получающих одновременно колхицин и кларитромицин. Сочетанное применение кларитромицина с колхицином у пациентов с почечной или печеночной недостаточностью противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, например триазолам, в/в мидазолам (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

С осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с другими ототоксическими средствами, особенно с аминогликозидами. Следует проводить мониторинг вестибулярной и слуховой функции во время и после лечения.

Из-за риска удлинения интервала Q–T следует с осторожностью применять кларитромицин у пациентов с ишемической болезнью сердца, тяжелой сердечной недостаточностью, гипомагниемией, брадикардией (<50 уд./мин) или при одновременном назначении с препаратами, которые ассоциируются с удлинением интервала Q–T (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). Кларитромицин нельзя применять у пациентов с врожденными или имеющимися в анамнезе удлинением интервала Q–T или желудочковой аритмией (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Пневмония. Поскольку может существовать резистентность Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина для лечения внегоспитальной пневмонии. В случае госпитальной пневмонии кларитромицин нужно применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.

Инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести. Данные инфекции чаще всего вызваны микроорганизмами Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждый из которых может быть резистентным к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность. В случаях, когда невозможно применить β-лактамные антибиотики (например аллергия), в качестве препаратов первого выбора можно назначать другие антибиотики, например клиндамицин. В настоящее время макролиды играют роль только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей, например: инфекции, вызванные Corynebacterium minutissimum (эритразма), acne vulgaris, рожистое воспаление; и в ситуациях, когда противопоказано применять терапию пенициллинами.

В случае развития тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилаксия, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS, болезнь Шенлейна — Геноха, терапию кларитромицином следует немедленно прекратить и сразу же начать соответствующее лечение.

Кларитромицин необходимо применять с осторожностью при одновременном назначении с индукторами фермента цитохрома СYP 3A4 (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Следует обратить внимание на возможность перекрестной резистентности между кларитромицином и другими макролидами, а также линкомицином и клиндамицином.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), поскольку эти статины в значительной степени метаболизируются СYP 3A и одновременное применение с кларитромицином повышает их концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, повышает риск возникновения миопатии, включая рабдомиолиз. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при одновременном применении кларитромицина и этих статинов. Если лечения кларитромицином невозможно избежать, терапию ловастатином или симвастатином необходимо прекратить на этот период. Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно со статинами. В ситуациях, когда одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наиболее низкую рекомендуемую дозу статина. Возможно применение статина, который не зависит от метаболизма СYP 3A (например флувастатина) (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Пероральные гипогликемические средства/инсулин. Комбинированная терапия кларитромицином и пероральными гипогликемическими средстами и/или инсулином может вызывать выраженную гипогликемию. При одновременном применении с гипогликемическими средствами, такими как натеглинид, пиоглитазон, репаглинид и розиглитазон, кларитромицин может ингибировать энзим СYP 3A, что способно вызвать гипогликемию. Рекомендован тщательный мониторинг уровня глюкозы.

Пероральные антикоагулянты. При сочетанном применении кларитромицина с варфарином существует риск возникновения серьезного кровотечения, повышения показателя МНО и протромбинового времени. Пока пациенты принимают одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты, необходимо регулярно контролировать показатель МНО и протромбиновое время.

Сахароза. Препарат содержит сахарозу, поэтому пациенты с редкими наследственными формами непереносимости фруктозы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции или недостаточностью сахарозы-изомальтазы не должны применять этот препарат. Необходимо также принимать во внимание содержание сахарозы, назначая этот препарат пациентам с сахарным диабетом.

Применение в период беременности или кормления грудью

Беременность. Безопасность применения кларитромицина в период беременности и кормления грудью не установлена. При наступлении беременности кларитромицин не следует применять без тщательной оценки соотношения польза/риск.

Период кормления грудью. Кларитромицин проникает в грудное молоко. В период кормления грудью не следует назначать кларитромицин.

Дети. Применение таблеток кларитромицина у детей до 12 лет не изучалось. Пациентам этого возраста следует назначать кларитромицин в форме суспензии.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Данные о влиянии отсутствуют. Однако перед управлением автотранспортом и другими механизмами необходимо учитывать возможность возникновения побочных реакций со стороны нервной системы, таких как судороги, головокружение, спутанность сознания, галлюцинации.

применение других препаратов строго противопоказано из-за возможного развития тяжелых последствий взаимодействия.

Цизаприд, пимозид, астемизол и терфенадин. Повышение уровня цизаприда, пимозида и терфенадина в плазме крови наблюдалось при их сочетанном применении с кларитромицином, что может вызвать удлинение интервала Q–T и появление аритмий, в том числе желудочковых тахикардий, фибрилляции желудочков и torsade de pointes. Подобные эффекты отмечались и при одновременном применении астемизола и других макролидов.

Алкалоиды спорыньи. Постмаркетинговые сообщения показывают, что одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина ассоциировалось с появлением признаков острого эрготизма, что характеризовалось вазоспазмом и ишемией конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему. Одновременное назначение кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ), поскольку эти статины в значительной степени метаболизируется CYP 3A4 и одновременное применение с кларитромицином повышает их концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, повышает риск возникновения миопатии, включая рабдомиолиз. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при сочетанном применении кларитромицина и этих статинов. Если лечения кларитромицином невозможно избежать, терапию ловастатином или симвастатином необходимо прекратить во время курса лечения.

Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно со статинами. В случае, когда одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать минимальную эффективную дозу статина. Возможно применение статина, который не зависит от метаболизма CYP 3A (например флувастатина). Необходим мониторинг состояния пациента с целью выявления признаков и симптомов миопатии.

Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику кларитромицина. Препараты, являющиеся индукторами CYP 3A (рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина и снижению его эффективности. Кроме того, может потребоваться мониторинг плазменных уровней индуктора CYP 3A, которые могут быть повышены путем ингибирования CYP 3A кларитромицином (см. инструкцию по применению соответствующего индуктора CYP 3A4). Одновременное применение рифабутина и кларитромицина приводило к повышению уровня рифабутина и снижению уровня кларитромицина в сыворотке крови с одновременным повышением риска развития увеита.

Влияние нижеуказанных лекарственных средств на концентрацию кларитромицина в крови известно или предполагается, поэтому может потребоваться изменение дозы или применение альтернативной терапии.

Эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин. Мощные индукторы ферментов цитохрома Р450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин, могут ускорять метаболизм кларитромицина, снижая его концентрацию в плазме крови, но повышая концентрацию 14-ОН-кларитромицина — микробиологически активного метаболита. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина разная относительно различных бактерий, ожидаемый терапевтический эффект может быть не достигнут ввиду сочетанного применения кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома Р450.

Этравирин. Действие кларитромицина ослаблялось этравирином; однако концентрация активного метаболита 14-ОН-кларитромицина повышалась. Поскольку 14-ОН-кларитромицин имеет пониженную активность в отношении Mycobacterium avium complex (MAC), общая активность в отношении этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения МАС следует рассмотреть целесообразность применения альтернативных кларитромицину лекарственных средств.

Флуконазол. Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина значительно не изменялись при одновременном применении с флуконазолом. Изменения дозы кларитромицина не требуется.

Ритонавир. Применение ритонавира и кларитромицина вызывало значительное угнетение метаболизма кларитромицина. C_max кларитромицина повышалась на 31%, C_min — на 182% и AUC — на 77%. Отмечалось полное угнетение образования 14-ОН-кларитромицина. Из-за большого терапевтического окна снижения дозы кларитромицина у пациентов с нормальной функцией почек не требуется. Однако у больных с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы: для пациентов с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин дозу кларитромицина необходимо снизить на 50%. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) дозу кларитромицина необходимо снизить на 75%. Кларитромицин в дозах, превышающих 1 г/сут, не следует применять вместе с ритонавиром.

Такие же корректировки дозы следует проводить у пациентов с нарушением функции почек при применении ритонавира как фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами протеазы ВИЧ, включая атазанавир и саквинавир.

Влияние кларитромицина на фармакокинетику других лекарственных средств

Антиаритмические лекарственные средства. Существуют постмаркетинговые сообщения о развитии пируэтной желудочковой тахикардии, возникшей при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления удлинения интервала Q–T. Во время терапии кларитромицином следует следить за концентрациями этих препаратов в плазме крови.

Во время постмаркетингового применения были сообщения о гипогликемии при одновременном применении этих лекарственных средств.

Пероральные гипогликемические препараты/инсулин. При сочетанном применении с определенными гипогликемическими лекарственными средствами, такими как натеглинид и репаглинид, кларитромицин может ингибировать фермент СYP 3A, что может вызвать гипогликемию. Рекомендуется тщательный мониторинг уровня глюкозы.

CYP 3A-связанные взаимодействия. Сочетанное применение кларитромицина, известного как ингибитор фермента CYP 3A, и препарата, главным образом метаболизирующегося CYP 3A, может вызвать повышение концентрации последнего в плазме крови, что, в свою очередь, может усилить или продлить его терапевтический эффект и риск возникновения побочных реакций.

Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина у пациентов, которые получают терапию лекарственными средствами — субстратами CYP 3A, особенно если CYP 3A-субстрат имеет узкий терапевтический диапазон (например карбамазепин) и/или экстенсивно метаболизируется этим энзимом.

Может потребоваться изменение дозы и, если возможно, тщательный мониторинг сывороточных концентраций лекарственного средства, которое метаболизируется CYP 3A, у пациентов, одновременно принимающих кларитромицин.

Такие препараты или группы лекарственных средств метаболизируются одним и тем же CYP 3A-изоферментом: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты (например варфарин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин, но этот список не является полным. Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, метаболизирующихся другим изоферментом системы цитохрома Р450.

Омепразол. Применение кларитромицина в комбинации с омепразолом у взрослых здоровых добровольцев приводило к повышению равновесных концентраций омепразола. При применении только омепразола среднее значение рН желудочного сока при измерении в течение 24 ч составило 5,2, при одновременном применении омепразола с кларитромицином — 5,7.

Силденафил, тадалафил и варденафил. Существует вероятность повышения плазменных концентраций ингибиторов ФДЭ, которые хотя бы частично метаболизируются CYP 3А (силденафила, тадалафила и варденафила), при их сочетанном применении с кларитромицином, что может потребовать снижения дозы ингибиторов ФДЭ.

Теофиллин, карбамазепин. Результаты клинических исследований показали, что существует незначительное, но статистически значимое (р<0,05) повышение концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при их одновременном применении с кларитромицином.

Тольтеродин. Тольтеродин главным образом метаболизируется 2D6-изоформой цитохрома Р450 (CYP 2D6). Однако у пациентов без CYP 2D6 метаболизм происходит через CYP 3A. В этой популяции подавление CYP 3A приводит к значительному повышению плазменных концентраций тольтеродина. Для таких пациентов снижение дозы тольтеродина может потребоваться в случае его применения с ингибиторами CYP 3A, такими как кларитромицин.

Триазолбензодиазепины (например альпразолам, мидазолам, триазолам). Следует избегать одновременного применения мидазолама перорально и кларитромицина. При применении мидазолама с кларитромицином следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента для своевременной коррекции дозы.

Следует соблюдать такие же меры предосторожности при применении других бензодиазепинов, метаболизирующихся CYP 3A, включая триазолам и альпразолам. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP 3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно.

Существуют постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны ЦНС (таких как сонливость и спутанность сознания) при одновременном применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать за состоянием пациента, учитывая возможность повышения фармакологических эффектов со стороны ЦНС.

Другие виды взаимодействий

Аминогликозиды. С осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с другими ототоксическими лекарственными средствами, особенно с аминогликозидами (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Колхицин. Колхицин является субстратом CYP 3A и P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды могут подавлять CYP 3A и Pgp. При одновременном применении кларитромицина и колхицина угнетение Pgp и CYP 3A кларитромицином может вызвать повышение экспозиции колхицина. Необходимо наблюдать за состоянием пациента с целью выявлению клинических симптомов токсичности колхицина. Дозу колхицина следует снизить при одновременном применении с кларитромицином для пациентов с нормальной почечной и печеночной функцией. Сочетанное применение кларитромицина с колхицином у больных с почечной или печеночной недостаточностью противопоказано (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).

Дигоксин. Дигоксин считается субстратом P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин может подавлять Pgp. При одновременном применении угнетение Pgp может привести к повышению экспозиции дигоксина. При постмаркетинговом наблюдении сообщалось о повышении концентрации дигоксина в сыворотке крови пациентов, принимавших кларитромицин одновременно с дигоксином. У некоторых больных развились признаки дигиталисной токсичности, в том числе потенциально летальные аритмии. Следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови пациентов при его применении с кларитромицином.

Зидовудин. Одновременное применение таблеток кларитромицина немедленного высвобождения и зидовудина у ВИЧ-инфицированных пациентов может вызвать снижение равновесных концентраций зидовудина в сыворотке крови. Кларитромицин может препятствовать абсорбции перорального зидовудина при одновременном приеме, но этого во многих случаях можно избежать путем соблюдения 4-часового интервала между приемами кларитромицина и зидовудина. О таком взаимодействии при применении суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксиназина у детей не сообщалось.

Фенитоин и вальпроат. Существуют спонтанные или опубликованные сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP 3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не считаются метаболизирующимися CYP 3A (например фенитоин и вальпроат). Рекомендуется определение уровней этих лекарственных средств в сыворотке крови при одновременном назначении их с кларитромицином. Сообщалось о повышении их уровней в сыворотке крови.

Двустороннее влияние лекарственных средств

Атазанавир. Применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) с атазанавиром (400 мг 1 раз в сутки), которые являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, приводило к повышению экспозиции кларитромицина в 2 раза и уменьшение экспозиции 14-ОН-кларитромицина на 70% с увеличением AUC атазанавира на 28%. Поскольку кларитромицин имеет большой терапевтический диапазон, нет необходимости снижать дозу у пациентов с нормальной функцией почек. Дозу кларитромицина необходимо снизить на 50% у пациентов с клиренсом креатинина 30–60 мл/мин и на 75% у больных с клиренсом креатинина <30 мл/мин. Дозы кларитромицина выше 1000 мг/сут не следует применять вместе с ингибиторами протеазы.

Блокаторы кальциевых каналов. Из-за риска артериальной гипотензии с осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с блокаторами кальциевых каналов, которые метаболизируются CYP 3A4 (например верапамил, амлодипин, дилтиазем). При взаимодействии могут повышаться плазменные концентрации как кларитромицина, так и блокаторов кальциевых каналов. У пациентов, получавших кларитромицин вместе с верапамилом, наблюдались артериальная гипотензия, брадиаритмии и лактоацидоз.

Итраконазол. Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, в связи с чем кларитромицин может повышать плазменные уровни итраконазола и наоборот. В случае применения итраконазола вместе с кларитромицином пациенты должны находиться под наблюдением для выявления проявлений или симптомов усиленного или пролонгированного фармакологического эффекта.

Саквинавир. Применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) с саквинавиром (мягкие желатиновые капсулы, 1200 мг 3 раза в сутки), которые являются субстратами и ингибиторами CYP 3A, приводило к увеличению AUC равновесного состояния на 177% и повышению С_max на 187% по сравнению с применением только саквинавира. При этом AUC увеличивалась и С_max кларитромицина повышалась примерно на 40% по сравнению с применением только кларитромицина. Нет необходимости в коррекции доз, если оба лекарственных средства применять одновременно в течение ограниченного промежутка времени и в вышеуказанных дозах/лекарственных формах. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением мягких желатиновых капсул могут не соответствовать эффектам, которые наблюдаются при применении саквинавира в форме твердых желатиновых капсул. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением только саквинавира могут не соответствовать эффектам, которые наблюдаются при терапии саквинавиром/ритонавиром. Когда саквинавир применяют одновременно с ритонавиром, необходимо учитывать возможные эффекты ритонавира на кларитромицин (см. выше).

симптомы. Существующие сообщения указывают на то, что передозировка кларитромицина может привести к появлению симптомов заболевания ЖКТ. У 1 пациента с биполярным психозом в анамнезе, принявшего 8 г кларитромицина, развились изменения умственного состояния, параноидное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.

Лечение. Побочные реакции, сопровождающие передозировку, следует лечить путем немедленного промывания желудка и применения симптоматической терапии. Как и в случае с другими макролидами, маловероятно, чтобы гемодиализ или перитонеальный диализ существенно влияли на содержание кларитромицина в сыворотке крови.