Гострий синусит- уникнути зайвих призначень

Проблема боротьби з антибіотикорезистентністю (АБР) актуальна у всьому світі. АБР призводить до збільшення тривалості хвороби, зростання витрат на лікування, підвищення показників смертності. Лише у Європі полірезистентні патогени щороку спричиняють понад 23 тис. смертей (Murray C.J.L. et al., 2022). У зв'язку із цим належна оцінка потреби в антибіотиках (АБ) є дуже важливою для подолання глобальної кризи АБР (Fokkens W.J. et al., 2020).

Гострий синусит є дуже поширеною хворобою та однією з найчастіших причин звернення до лікаря. Зазвичай гострий синусит є наслідком вірусної застуди, лише 0,5-2,0% випадків прогресують до вторинної бактеріальної інфекції (Fokkens W. J. et al., 2020). У більшості пацієнтів гострий синусит являє собою самообмежувальне захворювання, хоча можуть виникати і тяжкі ускладнення, здатні навіть загрожувати життю. На первинній ланці медичної допомоги гострий синусит нерідко лікують за допомогою АБ, хоча більшість пацієнтів не отримують жодних переваг від такої терапії (Hickner J. M. et al., 2001; Skow M. et al., 2023).

Систематичний огляд J. M. Burgstaller і співавт. (2016) продемонстрував, що близько 85% пацієнтів з підозрою на синусит без АБ терапії одужують протягом 7-15 днів. Кокранівський звіт на дану тему також дійшов висновку, що АБ не повинні застосовуватися в лікуванні неускладненого гострого синуситу незалежно від його етіології, оскільки потенційні переваги АБ терапії є мізерними порівняно з ризиком побічних ефектів та розвитку резистентності (Lemiengre M. B. et al., 2018). Норвезькі національні рекомендації щодо застосування АБ на первинній ланці медичної допомоги рекомендують утриматися від АБ у пацієнтів із незначними та помірними симптомами синуситу, залишивши ці препарати лише для хворих з вираженими проявами та гнійними виділеннями з носа, які тривають понад тиждень (Norwegian Directorate of Health, 2020).

За даними британських та американських досліджень, АБ терапія призначається 84-91% пацієнтів із гострим синуситом (Gulliford M. C. et al., 2014; Jones B. E. et al., 2015). Датське дослідження, проведене на рівні сімейних лікарів, виявило частоту призначень АБ при гострому синуситі на рівні 70% (Hansen J. G., 2014). Нещодавнє норвезьке дослідження показало більш оптимістичний результат - 49% призначень АБ особам із синуситом. Імовірно, це демонструє тенденцію до обмеження застосування АБ терапії після декад проведення кампаній боротьби з АБР і невмотивованими призначеннями цього класу препаратів (Skow M. et al., 2023). Незважаючи на це, велика кількість пацієнтів із гострим синуситом отримує АБ, у тому числі внаслідок клінічних сумнівів і непевності в діагнозі (Burgstaller J. M. et al., 2016).

У деяких дослідженнях було встановлено, що в значної частки пацієнтів причиною хибного діагнозу гострого синуситу є мігрень або інші види головного болю (Pipolo C. et al., 2018; Jayawardena A. D.L., Chandra R., 2018). Крім того, цитокіновий каскад, який бере участь у патогенезі мігрені, здатен також спричиняти симптоми з боку носа, як-от нежить, закладеність носа та сльозотечу (Jayawardena A. D.L., Chandra R., 2018), що іноді призводить до недоцільного призначення АБ (Straburzyński M. et al., 2021).

Дослідження J. Thaulow та співавт. (2023) було присвячене ухваленню рішень щодо призначення АБ при гострому синуситі в сімейній медицині Норвегії. Автори сформували фокус-групи лікарів, у яких було проведено опитування з відкритими питаннями щодо досвіду призначення АБ на первинній ланці медичної допомоги. Проаналізувавши відповіді лікарів, автори дійшли висновку, що медики знають сучасні рекомендації, але не завжди їх дотримуються. На рішення щодо призначення АБ впливають різні прагматичні чинники: наприклад, АБ часто призначаються за наявності в пацієнта значного больового синдрому та виснаження. Всі учасники визнали потребу в зменшенні призначень АБ і зауважили, що, якщо загальний стан пацієнта є задовільним, а інфекція триває недовго, вони не рекомендують пацієнтам АБ терапію.

Більшість лікарів не називали конкретних рекомендацій, яких вони дотримуються при лікування синуситу, але повідомили, що загалом обізнані із їхнім змістом. Кілька респондентів висловили незгоду з наявними керівними вказівками, оскільки віддають перевагу власному підходу до лікування і називають провідною основою для прийняття рішень клінічне мислення. Деякі з лікарів самі страждали на синусит протягом життя і, співчуваючи пацієнтам у зв'язку з больовими відчуттями, призначали АБ.

«Справжній синусит - це насправді боляче! Це дуже болить, тому я розумію, що пацієнт хоче спробувати якісь ліки. Якщо я розумію, що пацієнт страждає, я можу здатися. Мені так шкода цього пацієнта, що я кажу «Добре» (…і призначаю АБ)» (жінка-лікар, 57 років).

Деякі учасники акцентували увагу на зумовленій синуситом втомлюваності. Якщо ці лікарі помічали погіршений загальний стан пацієнта, вони частіше призначали АБ. На рішення впливали також обставини життя пацієнта: так, якщо пацієнт виглядав дуже втомленим і діти теж хворіли, АБ рекомендували частіше.

Лікарі-респонденти зізналися, що частіше призначають АБ в умовах цейтноту і великої кількості пацієнтів у черзі, а також тоді, коли пацієнт найближчими днями планує подорож.

Значна частина учасників зауважила, що тактика вибору лікування залежить від того, наскільки добре лікар знає пацієнта та його ставлення до болю. Нерідко пацієнти тиснуть на лікаря, буквально вимагаючи призначення АБ, оскільки мають власні переконання щодо того, який препарат здатен їм допомогти. В таких випадках лікар може втратити терпець і призначити АБ всупереч власним переконанням лише для того, щоби скоріше завершити консультацію. «Є такі пацієнти, які ніколи не здаються. Вони повертаються знову і знову, поки не отримають те, чого хочуть» (жінка-лікар, 43 роки). Дехто з респондентів зазначив, що частіше призначає АБ членам сім'ї, колегам і собі.

Деякі респонденти наголосили, що виснаженість і втомлюваність пацієнтів із синуситом може слугувати ключовим фактором у прийнятті рішень щодо АБ терапії. «Я думаю, це легко побачити з вигляду. Я точно не знаю, що саме, можливо, тьмяні очі, вони явно відчувають біль. Ви навіть можете почути це у їхньому голосі» (жінка-ліка, 44 роки)

Розповідаючи про пацієнтів із синуситом, лікарі часто згадували риногенний головний біль, при чому деякі зауважували, що можуть оцінити рівень болю, лише подивившись на пацієнта. Риногенний біль у голові або в середині обличчя часто виступав причиною того, чому пацієнти не могли працювати або були занадто виснаженими, щоби лікуватися без АБ. Велика кількість лікарів вважала ступінь болю критичним моментом у прийнятті рішень щодо призначення АБ. «Синусит насправді болючий. Ви зустрінетеся з пацієнтом із досить високим рівнем болю» (жінка-лікар, 58 років). Деякі учасники опитування повідомили, що зазвичай пацієнти звертаються до лікаря саме з приводу болю, і у випадку значної інтенсивності больового синдрому лікарі вважають за доцільне призначити АБ для покращення самопочуття. «На мою думку, синусит подібний до отиту, при якому біль є показанням для АБ терапії. Зазвичай ви не повинні використовувати АБ, але, якщо ви плануєте призначити ці препарати, біль є одним із критеріїв для цього. Я думаю, застосовувати біль як критерій призначення АБ терапії цілком доцільно» (жінка-лікар, 56 років).

Деякі лікарі вважали наявність гарячки свідченням високої імовірності бактеріальної природи інфекції. Гарячка в поєднанні з погіршенням загального стану здоров'я у пацієнтів із гострим синуситом багатьма лікарями розглядалася як показання до АБ терапії. Близько половини респондентів вважали цінним показником рівень С реактивного білка, на основі якого можна запідозрити або, навпаки, виключити бактеріальну етіологію. «Якщо С реактивний білок високий, а симптоми чітко вказують на синусит, я розглядаю призначення АБ терапії» (жінка-лікар, 57 років). Решта респондентів розглядала синусит як клінічний діагноз і вважала, що навіть бактеріальна інфекція не обов'язково супроводжується підвищенням С реактивного білка.

Загалом погляди лікарів щодо призначення АБ терапії при гострому синуситі відрізнялися. З'ясувалося, що під час прийняття рішення учасники опитування найчастіше спиралися на наявність болю та відчуття тиску в приносових пазухах. Хоча лікарі вважали, що необхідно дослухатися до офіційних рекомендацій, деякі із них не дотримувалися керівних вказівок або не погоджувалися з ними.

Отримані результати збігаються з результатами попередніх досліджень. Так, у дослідженнях інших авторів було виявлено, що біль у гайморових пазухах спостерігається у 80-95% пацієнтів, які звертаються до сімейного лікаря з приводу синуситу (Hansen J. G., 2014; Passali D. et al., 2020). Біль був однаково потужним при синуситах різної етіології (Hansen J. G., 2014). Дані літератури також свідчать, що біль напруги в ділянці обличчя часто помилково сприймають за риносинусит (Jayawardena A. D.L., Chandra R., 2018; Straburzyński M. et al., 2021; Agius A. M. et al., 2014). У зв'язку із цим Британські рекомендації з призначення АБ включають знеболювальні засоби до першої лінії препаратів для лікування гострого синуситу (Public Health England, 2023).

На прийняття рішення щодо призначення АБ часто впливає контекст, зокрема стрес та обмеженість у часі, плани пацієнта на подорожі тощо. Схожі результати було отримано й у австралійському дослідженні, автори якого з'ясували, що значна кількість сімейних лікарів призначає АБ при інфекціях верхніх відділів дихальних шляхів для того, щоби задовольнити очікування пацієнта, або у зв'язку з обмеженням у часі, незадовільною якістю спілкування з пацієнтами та невпевненістю в діагнозі (Fletcher-Lartey S. et al., 2016). Ці чинники складно змінити, оскільки вони пов'язані з людським фактором, особистим клінічним мисленням лікаря і так званим клінічним гештальтом, тобто, інтуїтивним підходом до прийняття рішень (Dale A. P. et al., 2019). Учасники проведеного опитування зауважили, що пацієнти із сильним больовим синдромом або складною ситуацією вдома «заслуговують» на АБ. Крім того, якщо пацієнти добре комунікували з лікарем і «натискали на правильні кнопки», ймовірність призначення їм АБ була вищою.

Лікарі визнали, що встановити, які саме пацієнти отримають переваги від АБ терапії гострого синуситу, складно. Для вибору пацієнтів для АБ терапії респонденти застосовували різні стратегії, зазвичай спираючись на інтенсивність больового синдрому.

Ефективним рішенням для полегшення симптомів гострого синуситу, яке дозволить уникнути непотрібного застосування АБ, є призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). З таким підходом погоджуються Американська академія оториноларингології та Фундація хірургії голови та шиї, а також Американське товариство інфекційних хвороб (Rosenfeld R. M. et al., 2015; Chow A. W. et al., 2012). Якщо клінічно встановлено діагноз гострого неускладненого риносинуситу, доцільно забезпечити пацієнту симптоматичне лікування на 7 днів і лише в разі відсутності відповіді призначити АБ (рис.) (Patel Z. M., Hwang P. H., 2023)